LA RUTI / La hipótesi dinámica
La hipótesi dinámica
Se ha descubierto que en la infección latente causada por Mycobacterium tuberculosis los bacilos no están “dormidos”, como se pensaba, sino que libran una batalla constante contra el hospedador. Una vez generada la lesión primaria (1), los bacilos en multiplicación se diseminan a través de la circulación sanguínea o, localmente, vía árbol bronquial (2). Al multiplicarse, el bacilo destruye los macrófagos alveolares (MA) y genera un medio extracelular necrótico, donde finalmente va a parar. Este medio resulta muy estresante para el bacilo, que deja de crecer y de replicarse.
El estado no replicativo puede revertir cuando el bacilo es fagocitado por un MA no activado; en caso de ser fagocitado por un MA activado, el estado no replicativo le permite resistir los mecanismos bactericidas del macrófago.

Tras desplegarse la respuesta inmunitaria, en que se activan todos los MA infectados, termina la multiplicación bacilar. Para sobrevivir, el bacilo debe persistir en su estado no replicativo en el tejido necrótico de la lesión (granuloma) o bien en el interior de los MA que drenan hacia el espacio alveolar los restos de células necróticas. Arrastrados por el fluido alveolar, los bacilos alcanzan el espacio bronquial superior, para su deglución y destrucción en el estómago (3). Sin embargo, dado que en este espacio se generan los aerosoles que acondicionan el aire seco y frío que inspiramos, los bacilos no replicativos pueden regresar durante la inspiración al alveolo pulmonar, donde infectan nuevos MA inactivos y generan una nueva lesión (4).
En este proceso de constante reinfección, cabe la posibilidad de que el nuevo foco infectivo se desarrolle en los lóbulos pulmonares superiores. Allí la respuesta inflamatoria es tardía y exagerada, con lo que
provoca la destrucción de los tejidos y la formación de las cavidades típicas de la tuberculosis (5).

Hipòtesi dinàmica

MAYOR CONTROL DE LA REINFECCIÓN
En la actualidad, el tratamiento de la tuberculosis latente se basa en la administración de isoniacida (INH), un antibiótico que destruye los bacilos en fase de multiplicación activa. Con ello se evita la reinfección constante y se acaban drenando todos los bacilos no replicativos (3t-5t). Sin embargo, debido a la lentitud del drenaje, el tratamiento debe extenderse nueve meses; un tratamiento más corto no resulta eficaz porque, para eliminar el riesgo de reinfección, deben drenarse del tejido necrótico todos los bacilos no replicativos. Asimismo, al destruirse los bacilos replicativos, se elimina la presencia de linfocitos T específicos circulantes, encargados de identificar focos de reinfección incipientes.

Se ha planteado una terapia combinada, que evita la eliminación de la respuesta inmunitaria específica: la administración de una vacuna tras una pauta corta de antibiótico (isoniacida). La vacuna desarrollada (RUTI ®) se fabrica a partir de fragmentos de bacilos no replicativos. Permite reconocer antígenos de bacilos en replicación o no replicativos, lo que aumenta la eficacia del control de la reinfección. Reduce de nueve meses a un mes la pauta de medicación. Esta nueva modalidad terapéutica se halla en fase de desarrollo clínico. Se ha demostrado en humanos la ausencia de toxicidad y el poder inmunogénico (fase I); las fases posteriores (II y III), que demuestran la eficacia del tratamiento, requerirán un mínimo de cinco años.

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